咨詢日記（15）-蝴蝶結理論、奶酪理論及冰山理論的混合使用

最近咨詢過程中碰到的企業發生的死亡事故原因都比較少見，但從系統管理角度可以歸類為動態風險管控。也就是說正常生產情況下正常操作都是沒有問題的，但是遇到異常情況、要上新項目時缺少必要的手段進行控制。

筆者最近也經常思考，到底如何解決這樣的問題呢？思考多日，最終還是要回到模型上，于是將之前的蝴蝶結理論新解重新進行了升級，如下：

其實這是三個老模型的匯總，分別是蝴蝶結理論、奶酪理論和冰山理論。

風險管控和組織文化不說了，重點說下流程（PROCESS）。組織文化還沒有到那個階段，目前大部分企業碰到的問題是管控不落地，其中一個重要的原因就是缺少流程。企業建立了各種各樣的制度，但恰恰缺少流程。

什么是流程？達成某一目標的過程。制度是提出了目標，“要求你怎樣，不要怎樣”，恰恰沒有告訴員工到底如何做，用什么方法或工具。舉個例子，動態風險如何管控？

1、新項目風險，有Project Risk Assessment 的流程

2、變更，有MOC的流程

3、非常規作業，有PTW/JSA的流程

4、承包商，有承包商管理的流程

5、應急預案和應急指揮體系也是動態風險管控的一種。

個人覺得，西方企業的流程管理還是非常值得我們借鑒。