2023年6月21日20時40分許，寧夏回族自治區銀川市興慶區富洋燒烤民族街店操作間液化石油氣（液化氣罐）泄漏引發爆炸。事故造成31人死亡、7人受傷。

事故經過

直接原因

事故反思

最后的事故調查報告中有這樣一段話，值得我們管理者深思。

燃氣安全涉及多個環節、多個部門，必須齊抓共管，哪一個掉了鏈子、出了問題，都會引發事故。

寧夏住房城鄉建設部門、銀川市市政部門作為燃氣主管部門，在牽頭抓總這一環節上沒有發揮好應有作用，相關部門沒有形成合力，在經營和使用環節上也沒有管好；

市場監管部門在氣瓶管理環節上沒有一抓到底，打擊治理“黑氣瓶”不力；

商務部門在餐飲行業管理上，沒有同步落實好管行業必須管安全的要求，督促指導餐飲企業落實安全生產主體責任不到位；

綜合執法部門、消防部門、公安派出所等在安全監督檢查上不嚴不實，像富洋燒烤店封堵窗戶這樣的突出問題隱患滿大街都是，卻沒查沒改。

安全生產不是某一家的事，全過程全鏈條監督管理的特點非常明顯，涉及到的所有部門都要從不同角度一起用心用力，只有各個環節都守住了，才能織密安全保障網，若風險控不住、隱患除不了，這個“雷”遲早要爆。

這段話指明了問題，但更需要的是解決思路——行為可靠性的頂層設計。涉及到方方面面的系統性問題，光有美好的愿望是不行的，強調履職盡責和失職追責目前看來效果也差強人意，報告中給出的改進建議頂多算是“應該做”，缺少了怎么做、如何能夠讓各部門積極“愿意做”。

必須從頂層設計的角度思考如何獲得三管三必須的可靠性——各個部門各個鏈條上的人是否具備相應能力、他們分別在計劃、合作、數據、反饋和復盤上的行為機制是什么。