淺談近日山東省發生幾起事故看安全管理的“順序法則”

根據山東省菏澤市鄆城縣應急管理局30日晚發布的情況通報，2025年5月30日12時30分許，鄆城縣一廢品回收企業1名員工在廢舊塑料清洗池邊作業時跌入池中，6位工友先后施救，相繼跌入。目前，事故已造成5人死亡，2人危重。菏澤市和鄆城縣高度重視，迅即開展應急處置，全力救治傷員。

致人死亡的原因大概率是危險物料/有毒氣體，但具體原因需要等待官方調查報告公布。

而就在3天前的中午時分，即2025年5月27日，同樣在山東省的高密市，隸屬于豪邁科技的友道公司發生爆炸事故，導致11人死亡，多人受傷，且爆炸產生的沖擊波對周邊工廠及居民生活產生不同程度影響。

以上兩家企業可能從社會地位、產值、利潤、科技含量等都不在一個量級，無法同日而語。然而，每個人的生命權是平等的。無論盈利的方式或手段怎樣，當下的主流價值觀一定是“不以人的生命為代價”。

以上兩起事故，也分別代表了安全管理中兩個分支：個人安全和工藝安全。但個人安全也好，工藝安全也罷，只是方法的不同，核心還是“誰”在管、“誰”在干。

按照《熵增定律》，一個系統如果沒有外力做功，一定是從有序到無序。

事故發生，一定是組織內部“無序”到了臨界點。任何事故發生，都是組織無序導致了人的不可靠，進而導致了或決策失誤，或管理偏差，或操作偏差。

事故發生了，每個人都可以講出幾條“這個不好”、“那個不對”，但為何事故發生前沒人提到呢？因為“無序”，因為“熵增”。

《順序法則》，繼《行為塑造的藝術》后新的思考

在閱讀下面文字前，請先思考一個問題：在雜亂無序、汗牛充棟的工作任務中，你有沒有一個排列組合？如果對過往工作進行總結，是否有些事情簡單調整一下順序就能夠取得更好的效果？

最近有時間又重新閱讀了《the selfish gene》，雖然依然晦澀難懂，但是在讀到“imortal coil”一章中關于遺傳基因的特點時，我有了不一樣的思考。

人類基因組約含 60億個堿基對（ATCG）。個體間約 99.9% 的序列相同，但剩下的 0.1%（約300-500萬個位點）存在差異。DNA決定基因密碼的關鍵因素是其四個不同核苷酸（A、T、C、G）的不同排列組合，其中A與T連接，C與G連接。

所以，人與人的差異起始于DNA序列（ATCG排列）的不同。當然，但最終呈現的差異是基因、環境、表觀遺傳、隨機因素等多層次作用的結果。

不論其他因素，同樣的ATCG因為排列不同而導致基因差異，正如同安全生產管理中的“序列”決定了組織的健康、效率和最終的安全成果，某種程度上也決定了“熵增”。

1. 順序在安全生產管理中的核心體現

•  風險管理的流程：安全管理本身就是一套有序的流程：識別危險 -> 評估風險 -> 制定控制措施 -> 實施控制 -> 監督審查 -> 持續改進。跳過或顛倒順序，效果會大打折扣甚至失效。例如，不識別風險就直接控制，可能控制的是錯誤或次要的風險。

•  措施的優先級：面對多個風險，必須根據風險的嚴重性和可能性進行排序（風險矩陣），優先處理高風險（高嚴重性+高可能性）。這就是一種關鍵的“順序”。

•  時間上的先后：許多安全活動具有嚴格的時間順序：

* 培訓在先，上崗在后：新員工或轉崗員工必須接受充分的崗前安全培訓，考核合格后才能獨立操作。

* 審批在先，作業在后：高危作業（如動火、有限空間、高空）必須經過嚴格的作業許可審批流程，所有安全措施到位、監護人到位后方可開始。

* 檢查在先，運行在后：設備啟動前、工藝切換前、日常班前，都需要進行安全檢查（點檢）。

* 應急準備在先，事故發生在后：應急預案、演練、物資儲備必須在事故發生前就緒。

* 調查整改在先，恢復生產在后：事故發生后，首要任務是救援、保護現場、調查原因、落實整改措施，確認安全后才能恢復生產，而不是急于恢復生產而忽略根本原因。

•  防護措施的層級順序：控制層級”本身就是一種優先順序：消除危險（最優）-> 替代（次優）-> 工程控制 -> 管理控制 -> 個人防護裝備（最后一道防線）。優先采用更可靠、更上游的控制措施。

2. “現場風險”與“人心”（安全文化/員工狀態）的關注時機

•  “現場風險”關注的核心時機

* 設計階段：源頭控制最有效。在設計工藝、設備、布局時就充分考慮本質安全（消除、替代、工程控制）。

* 作業準備階段：作業許可審批、班前會、JSA（工作安全分析）時，重點識別本次作業的具體風險及控制措施。

* 日常巡檢和點檢時：持續監控現場狀態，發現設備缺陷、環境異常、違章行為等動態風險。

* 變更管理時：任何人員、設備、物料、方法、環境的變化引入前，必須評估其帶來的新風險。

* 事故/未遂事件發生后：立即調查，找出導致事件的直接物理原因和管理系統漏洞（現場風險是直接誘因）。

* 新工藝/新設備投用前：進行嚴格的安全評估和驗收。

•  “人心”（安全文化/員工狀態）關注的核心時機

* 長期基礎建設（時時刻刻）：安全文化的建設（領導承諾、溝通、員工參與、學習型組織）是一個持續、潛移默化的過程，需要貫穿始終，如同“背景音”。

* 招聘與入職時：選擇認同安全價值觀的員工，入職時強化安全文化熏陶。

* 培訓與溝通時： 所有培訓不僅是技能的傳授，更是安全價值觀的傳遞。日常溝通（會議、公告、談話）都應融入安全理念。

* 員工行為觀察與反饋時：觀察員工行為不僅是糾正違章，更要理解行為背后的原因（是技能不足？疲勞？激勵機制問題？文化認知偏差？），并給予建設性反饋。

* 事故/未遂事件調查后：深挖根源時，必然會觸及管理因素（培訓有效性、監督、溝通、資源提供）和組織文化因素（對安全的態度、報告氛圍、責任追究是否公平）。

* 發現員工狀態異常時：如員工表現出疲勞、情緒低落、心不在焉、家庭變故等，管理者應及時關注、溝通，必要時調整其工作任務（遠離高風險作業），提供支持。這既是人文關懷，也是重要的風險管控（人因失誤）。

* 激勵機制設計時：獎勵安全行為、積極參與安全改進的員工，而非僅僅獎勵產量速度（避免誘發冒險行為）。

* 員工提出安全建議或擔憂時：這是檢驗和塑造安全文化的關鍵節點。必須認真傾聽、及時回應、鼓勵報告（無責備文化）。

* 組織變革或壓力增大時：如趕工期、裁員、重組等，此時員工壓力大，安全文化易受沖擊，需要特別關注員工士氣和心理狀態，加強溝通和領導層的可見承諾。

3. 結論

順序在安全生產管理中至關重要，如同DNA序列決定生命特征。卓越的安全管理，在于深刻理解并嫻熟運用這種“順序”法則：在正確的時間、以正確的優先級、采用正確的流程，既關注直接威脅（現場風險），又夯實深層基礎（人心與文化），創建安全行為的觸發環境，讓治理機制扎根深層動力。這就像精確的DNA序列編碼，最終決定了組織在安全與效率上的“健康”表現。

應用事故前調查，對“順序”進行重構，保持組織的“負熵”。