2023年8月3日11時47分35秒，位于山西省呂梁市臨縣臨泉鎮東關街2號的中國石化銷售股份有限公司山西呂梁臨縣東關加油站營業室內發生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經濟損失895030元。

——援引官方發布的事故調查報告。

該加油站每臺潛油泵都分別設有抽屜開關，其中裝設有剩余電流動作斷路器，每個油罐對應的加油槍與潛油泵互相連鎖，加油機提槍加油同時通過連鎖繼電器接通電源帶動對應潛油泵工作。

［①《剩余電流動作保護裝置安裝和運行》GB／T13955－2017剩余電流動作保護裝置，是指電路中帶電導線對地故障所產生的剩余電流超過規定值時，能夠自動切斷電源的保護裝置。本次事故中柴油潛油泵抽屜開關中裝設有剩余電流動作斷路器，根據漏電開關銘牌數據：漏電動作電流為0.03A，分斷時間t≤0.1s　。］

事故發生經過

2023年7月27日，東關加油站站長劉**口頭請示中石化臨縣石油分公司經理任**，說柴油機不出油，任永明讓趕緊聯系人維修。劉**聯系加油機廠家專業維修人員于當天13時左右到達該站查看，檢查后發現潛油泵故障，需更換潛油泵，劉**向任**匯報，因購買潛油泵價格昂貴，且需要向市公司匯報，隨后就安排劉**繼續排查，劉**電話聯系崔建榮下午到加油站排查故障，至當日20時左右，未排查出柴油加油機不出油原因，遂讓其7月28日再來。

7月28日7時左右，崔**來到該站繼續排查，大約10時左右，崔**通過排查確定不是潛油泵的問題，是潛油泵線路有問題：其中兩根電源相線不通，需要改接線路進行處理。劉海云隨后按照崔建榮的要求購買了電纜（規格為3×4mm2，長度17米）。13時許，崔**用新購買的電纜線（用其中的2相線）從加油站配電柜引出，跨過配電室的門，沿地面敷設至營業室信息控制柜處，與加油站改造時預埋設的備用輸油管防滲檢測報警線（規格為2×2.5mm2）一端相連接，在柴油罐觀察井內將備用輸油管防滲檢測報警線另一端從防爆撓性連接管中穿入至潛油泵接線盒內，與原有接線柱相連，完成兩相有故障電源線連接工作，柴油加油機恢復正常工作。為了規范線路，崔**說有時間過來穿管敷設連接電纜。

7月28日線路改接完成至事故發生，此期間電纜線一直拖放于營業室地面未規范敷設。

8月3日10時左右劉**打電話通知崔**到東關加油站進行電纜穿管敷設工作，崔**10時許來到站內，與站長劉**商量并做相關準備工作。

11時開始作業。11時36分一輛車號為晉J33846的紅色大巴車停于2號柴油加油機東側加油，11時44分加油完畢駛離站區，崔建榮進入營業室開始穿管作業，11時46分剪斷7月28日改接的電纜，

11時47分一輛車號為晉JJZ932的黃色皮卡車進入站區2號柴油加油機西側等待加油，11時47分24秒加油員林**提起加油槍插入皮卡車加油口準備為其加油，因崔**已剪斷電纜，加油未果，但由于提槍加油動作通過聯鎖裝置同時觸發潛油泵繼電器作業，導致由配電柜引出的電纜端頭帶電，而11時47分35秒崔**正在剝離該電纜帶電端頭絕緣膠皮，兩手同時觸及兩根電源相線，造成兩相觸電，未產生剩余電流，故漏電保護裝置不動作，無法斷開電源，隨后崔**大聲呼叫一聲，身體倒地開始抽搐。

林**為皮卡車加油未果，11時47分41秒把加油槍復位，潛油泵繼電器斷開，電纜恢復斷電狀態，由于觸電時間較長，電纜斷電后崔建榮已失去知覺，昏迷不醒。

事故原因分析（來自事故調查報告）

（一）直接原因

8月3日崔建榮在東關加油站剪斷7月28日改接的電纜線，進行電纜穿管敷設工作時，未有效斷電導致其觸電身亡，是造成本次觸電死亡事故的直接原因。

（二）間接原因

1．崔建榮在處理裸露線芯接頭前未進行驗電，作業安全確認不到位是事故發生的重要原因。

2．崔建榮進行電氣線路檢修作業時，未按電工作業規范穿著工作服、絕緣鞋等個人防護用品，導致未能有效防護誤操作帶來的安全風險，也是造成人員傷亡的重要原因。

3．作業人員未通過安全培訓取得應急管理部門頒發的特種作業操作證，作業資質不符合特種作業有關安全管理規定，也是造成事故發生的重要原因。

4．東關加油站執行臨時用電作業管理等安全管理制度和安全操作規程等不嚴格，違規作業也是導致事故發生的重要原因。

5．中石化呂梁分公司及其下級臨縣分公司對其所屬加油站落實公司安全管理制度、全員安全生產責任制、崗位責任制和執行操作規程不嚴的情況失察失管，也是造成事故的原因。

6．臨縣應急管理局、臨縣工業和信息化局（商務局）、臨泉鎮政府履職安全監管有差距，對該加油站落實安全管理主體責任、執行有關安全管理制度和操作規程不到位未能及時發現及糾正，也是造成事故發生的原因之一。

7．發生觸電事故之后，現場人員對觸電應急救援措施不熟悉，臨縣人民醫院未建立120急救服務中心未能及時搶救，也是造成人員傷亡的原因之一。

這些都是原因，但是對于企業來講，對于到底如何改還是一團漿糊。

使用IRC進行分析（內部不斷改進）

從IRC模型來看，其實管理原因就2個：

1. 沒有清晰的標準定義這樣的作業人員（尤其是外來）所需的能力標準；

2. 沒有建立一個能量隔離和作業許可的流程。