事故既然發生，必然管理的某個環節存在問題，通過事故調查發現問題并提出改善建議，是事故唯一正面的代價。

以今年一起較大受限空間事故調查報告的分析為例

2023 年 3 月 10 日 13 時 20 分許，安徽金星鈦白（集團）有限公司粗品一部黑渣壓濾車間 在維修 1 號泥漿桶內蒸汽盤管時，發生一起中毒和窒息事故，造成 5 人死亡、1 人受傷，直接經濟損失 1018 萬元。

事故發生經過

其中，硫化氫的來源分析如下：

（1）在鈦精礦酸解過程中，礦中 的部分硫化物在硫酸作用下，生成硫化氫，隨酸解尾氣去尾氣 堿洗處理，少量未反應的硫化物和溶解在鈦液中的硫化氫隨 泥漿進入泥漿桶。（2）在泥漿桶中，泥漿被攪拌和蒸汽加熱， 少量未反應的硫化物與泥漿中稀硫酸繼續反應生成的硫化 氫和溶解在鈦液中的硫化氫逸出。（3）事故發生時，2 號和 3 號泥漿桶正常生產，其余 1 號泥漿桶的尾氣管道相互聯通， 且該管道上未安裝引風機。1 號泥漿桶檢維修時，來自 2 號、3 號泥漿桶含有硫化氫等有毒物質的廢氣竄入 1 號泥漿桶內造 成聚集。

直接原因很清晰

經調查認定，該起事故的直接原因是：金星鈦白公司作業人員違反受限空間作業安全管理規定，在未采取有效安全隔離措施、未進行有效通風、未進行氣體檢測、未按標準要求佩戴個體防護裝備的情況下，進入 1 號泥漿桶內作業， 因吸入硫化氫等有毒氣體導致事故發生；施救人員在未做好個體防護的情況下盲目施救，造成傷亡擴大。

難點在于，如何改？

上面的圖片展示的是政府主管部門出具的調查報告中關于“教訓”的部分。如果企業原文照抄，依然采用“加強”、“完善”、“嚴格”、“確?！?、“進一步”等這樣的措施，實則對企業而言實質上不會有明顯的幫助。

運用效果思維制定有效的、可靠的整改行動計劃

本次事故的直接原因是員工與受限空間作業這個風險點交互過程中的可靠性失效了。應用效果強化思維來進行根源分析重點關注幾個方面：能力、目標、流程（責任）、執行、數據、評估、反饋。因而可以得到行動計劃如下：

事故調查也應緊緊圍繞“人”這個要素，才能取得“調查的效果”；事故整改則勢必圍繞“人”這個要素，才能取得“改進的效果”。同理，管理體系建設依然圍繞“人”這個要素，取得“管理的效果”。