如果重新站在事故發生前的某一刻來看事故的演變，有一個問題我們必須回答：事故發生的那個瞬間“場景”能否預判到？如果這些場景無法被識別出來，即便知道所有的法律法規、再高大尚的管理體系，那些所謂的“知道”、“要求”、“培訓”都是花架子。

2023年7月4日中午，揭西縣桔香園食品廠停產期間發生一起硫化氫氣體泄漏，造成人員意外中毒窒息事故。事故發生后，省、市、縣高度重視，迅速成立事故調查組開展調查。經初步調查，硫化氫氣體從一個老舊的噴淋塔與水解酸化池連接管的破損處漏出，通過罐體旁的門擴散到庫房，導致在庫房內的1名人員意外中毒窒息，在先后救援過程中，因缺乏救援常識，又有5名救援人員中毒。最終事故導致4人硫化氫氣體中毒窒息死亡，2名救援人員送醫院留觀，目前留觀人員已出院。相關善后和后續處置工作仍在進行中。

這起事故讓讓人聯想起了上世紀英國發生的一個工藝安全事故案例，大致也是因為一段管線破損導致可燃氣體泄漏引發火災爆炸。因為這起事故引發一個概念——工藝安全，以及相關的設備完整性問題。

在這起事故中，這段破損的“管線”有可能在日常工作中不是那么重要因而被忽視，也沒有人預判到管線的破損會導致這么嚴重的事故。忽視大意可能不能完整解釋企業內管理者和作業人員在事故發生之前的心態。

這樣的偏差每天都在發生！

2023年6月21日20時40分許，寧夏回族自治區銀川市興慶區民族南街富洋燒烤店發生一起特別重大燃氣爆炸事故，造成31人死亡、7人受傷。

再看寧夏燒烤店爆炸事故的那個瞬間：燒烤店店員聞到有煤氣泄漏，發現是液化氣罐閥門壞了，于是告知燒烤主管李某。李某把閥門買回來之后，在更換閥門的過程中不幸發生爆炸。

從上面的描述中，購買閥門并更換是非?！笆煜ぁ钡淖龇?，這樣的操作應該也不是第一次了。多年以前在農村，液化氣罐很普遍，每次需要給液化氣罐充氣，這樣的減壓閥一般也是老百姓自己拆卸、自己安裝的。

事故發生前，沒人把它當回事，更換閥門（角閥未關或漏氣）導致事故的這個“場景”沒有預判到。這樣的偏差每天都在發生！

誰能預判這些“場景”呢？不是專家，不是安全管理人員，是員工。只有員工每天在跟危害打交道，危害的樣子他們最清楚，要給予他們場景預判的技能。

我們自以為的風險管理計劃是完美的，如下圖的綠色線。但實際情況往往是紅色的線（下圖），與“完美”之間存在著不小的偏差，而這條紅線的執行程度由于有個體偏差的存在，往往呈現如藍色波動的曲線，當波動較大時（觸發了一個場景），事故就發生了。

其實這兩起事故跟人的不安全行為沒有特別大的關系，不能以“違反管理規定”簡單地定性。

更大的問題是管理計劃存在偏差，而這些偏差卻是動態的、難以捕捉的，可能會重復發生，直到某一刻爆發。

解決方法：班組偏差管理工具

不論是否發生事故，偏差一直存在，只是一直沒有被發現、記錄。

此為拋磚引玉，也是一個嘗試。如果有想了解具體的詳細原理的同仁，可翻閱“PRE-ACCIDENTS INVESTIGATION”一書，比較有意思。