犯錯是必然的,發生事故也是必然的,后果是偶然的
導讀
James Reason所著的《Human Error》里面提到,人類的錯誤分三種:故意犯錯、不小心犯錯以及不知情下的犯錯。
犯錯是人的天性,管理就是對抗人性。
James Reason所著的《Human Error》里面提到,人類的錯誤分三種:故意犯錯、不小心犯錯以及不知情下的犯錯。
犯錯是天性,我們毫無辦法。每個人的一生是由大大小小的錯誤串起來的,有的錯誤無法彌補,有的則微不足道。
要管理自己不犯錯難嗎?很難,個體需要極強的自律和意識。
要管理別人不犯錯難嗎?更難,一個人的思維和意識的改變是非常痛苦和艱難的。
要管理1000個別人不犯錯難嗎?幾乎不可能。
因此,安全生產中要杜絕人的不安全行為就成了幾乎不可能的事情。
過往的事故告訴我們:93%以上的事故都是由人的不安全行為導致的。既然杜絕不可能,那么是否事故的發生就不可杜絕呢?邏輯上是的。
既然無法完全避免,那么為了避免傷害發生,就要從設計安全的角度提升設備完整性。
也就是即使犯錯了也能夠保護人員不受傷害,例如防護欄、紅外感應、安全帶和安全氣囊、防撞柱、聯鎖關斷等。在這里有一個概念即SAFETY BY DESIGN,可看我的文章安全生產運營模型:借助設計師的手,消除風險。記得看過一個視頻,一個國外的專家這樣講:“you don't manage accidents, you manage your company to have accidents safely”。說的是一個道理:即便發生事故了,也沒有嚴重后果。
雖然完全杜絕人不犯錯難以實現,但是大量降低人的犯錯動機或者機會,提升人的可靠性,依然是安全管理所必須走的路。那就要想清楚:人犯錯的動機是什么?
如果是不知情下的犯錯,就必須大力提升人的能力,使之知道風險在哪、如何控制;
如果動機是故意的(忽視制度要求),那么就要考慮企業內犯錯的氛圍是否是常態,如果是,那就必須在組織內提倡遵守制度的文化,以安全領導力為牽引,對遵守制度的人進行正向反饋,強化制度遵守,同時對惡意違規進行后果管理,逐步建立文化。同時,好的組織也可以推行行為觀察,通過領導和管理者的親身輔導,逐步建立安全行為習慣。
如果是那種不小心犯錯的,的確不好控制。除了提升本質安全和防呆措施以外,伙伴機制是一個很好的辦法。特別是對于一些高風險作業,在作業前、作業中都始終有同伴陪伴并及時提醒,也會大大降低犯錯的可能性。
做好應急準備
如果該做的完整性得到保證,該上的科學管理手段都做了,犯錯依然會發生,那么就不得不接受,并做好應急準備,在后果產生的時候盡量將嚴重性降到最低。
真正要解決安全管理問題,必須清楚問題的根源在哪里。找不準根源,就找不準目標。
一個人不管在什么行業從事什么工作,最讓人擔憂的是沒有思路。沒有思路就沒有戰略,沒有戰略就沒有目標,沒有目標,做什么都是盲目的。
缺失了目標或目標錯了,越努力越失敗。
《教父》里有句話影響了很多人:“花半秒鐘就看透事物本質的人,和花一輩子都看不清事物本質的人,注定是截然不同的命運?!?/p>
日常工作中,經常會出現把解決當下問題作為目的的情況。當員工犯錯時,領導往往先想到追究責任,確定處罰措施。而忽略了真正的目的是確保犯錯率降低,致使真正問題得不到及時解決。當發現犯錯時,不要簡單粗暴地采用處罰手段,必須追根問底,重復問WHY,直到發現了根源。如果是惡意地,當然可以處罰;但是當組織內大多數人都在重復的犯錯,處罰一定不合適,而且會造成團隊的消極。