切爾諾貝利：對當下安全管理依然有著不可忽視的警示和啟發（1）

#以書之名#《親歷切爾諾貝利》，作者Grigori Medvedev格里戈里 梅德韋杰夫

這是第二次讀《親歷切爾諾貝利》，是在第二次看完HBO出品的《切爾諾貝利》5集劇集。

本書的第一章，“安全的神話”，名字就讓人遐想連篇，不禁立即產生一個想法：“這個世界上有安全的神話嗎？”

作為一名安全從業者，我們知道安全是相對的概念，沒有絕對的安全，而安全的神話其實是在刻意掩蓋了一些事實的背景下鼓吹出來的。1986年4月26日凌晨，隨著一聲巨響，安全的神話——切爾諾貝利核電站就此成為悲劇的代名詞。

切爾諾貝利核電站爆炸之前，核電站運行不是完全安全的，全世界各個地區的核電站發生了多次泄漏事故，特別是1979年3月28日發生的三里島（Three Mile Island）核事故，對核能的發展造成了第一次嚴重的打擊。但是可惜的是，1986年前發生的許多關于核電站的事故沒有作為“事件學習”的材料向核電站工作人員進行傳達。

作者寫道：“為什么要對這次全世界都知道的事故（三里島）的相關細節進行保密呢？畢竟，要是信息傳遞及時，這種反面教材可以幫助我們確保不會再犯同樣的錯誤。然而在當時，慣例就是這些負面信息都掌握在最高層的領導手中，每向下傳達一級，就會經過一番審查和篩選”

那這樣的約定俗成，到底對核爆炸產生了多大的影響呢？

這里我們要提一下核爆炸發生的“作業活動”——一項未經驗證的測試程序。這個測試程序之前已經做過幾次，沒有出現問題，是因為之前的測試期間，核反應堆保持在穩定狀態，安全保護系統也在穩定狀態。而發生爆炸的測試程序在設計時就嚴重違反了核反應堆安全操作規則：在總工程師福明批準的測試計劃中，關閉了“緊急功率降低保護系統（AZ）”和“應急堆芯冷卻系統”。

切爾諾貝利核電站采用的是RBMK，即壓力管式石墨慢化沸水反應堆，簡單點說，反應堆的堆芯是一個直徑約14米，高約7米的圓桶，圓筒中間緊緊排列著數個石墨柱，每一個石墨柱的中心都有一個管狀通道。核燃料束就裝在孔道中間，這樣就形成了“燃料組件”。在堆芯圓筒的上端有很多管狀孔道的開口，均勻分布，可用來插入控制棒，以吸收中子。當所有控制棒插入堆芯后，反應堆就停堆了。隨著控制棒逐漸抽出，核裂變的鏈式反應就開始了，反應堆的功率逐漸增大。

然而，有一個必須遵守的規則：在燃料消耗過程中，堆芯中應至少有28-30根控制棒插入堆芯。是為了確保在反應堆操作的每一個階段，核反應能力絕對不能超過控制棒抑制鏈式反應的能力。

為什么總工程師會犯了如此致命的錯誤呢？而為何這樣違反原則的測試計劃居然獲得了莫斯科高層的通過呢？

書中的一段話可能解釋了背后的行為動機：

以前發生的事故從來沒有被報道過：既然沒有人知道這些事故，也就沒有人能從事故中吸取教訓。35年來，人們從不互相通報核電站發生的事故，也沒有人把事故中總結的經驗教訓應用到工作中。就好像從來沒有沒有發生過事故一樣：一切都是安全可靠的。

但是實際情況呢？自核電站投入運行以來到86年以前，核電站的事故就從來沒有斷過，不管是美國還是前蘇聯。

而這些事故，無一例外地由于兩個方面原因而發生：1） 設計問題；2）人為因素，恰如切爾諾貝利核電站。

因為事故信息的封閉，本來就不專業的高層管理者又怎么能看出測試計劃的漏洞呢？也因為長期以來“安全的神話”的宣教，所有人都認為核電站測試只是日常工作，不會發生任何意外情況。

以今人對核電站的理解，這樣的思維簡直難以想象！

但，這樣的思維，的確在不少其它行業是存在的?？床坏狡渌净蛐袠I過往的事故，想當然地認為“不會發生什么大事”。

我們最應該學習的，是自己親歷的、同行親歷的、其它行業親歷的、國際同行親歷的。

GORISE郝的話：

向事故學習，比我們自己摸索要可靠的多，我們要學會站在別人肩膀上前進。不要阻止任何事故的匯報，少做審判。