又一起錯誤地拆卸閥門承壓部件而導致的泄漏事故
導讀
人類不斷犯錯，這是我們天性中固有的。說事故是由于人為失誤造成的，與其說是不真實的，不如說是無益的。它不會導致建設性的行動。我們所能做的就是告訴別人小心點。
Go-RISE思考
人類不斷犯錯，這是我們天性中固有的。說事故是由于人為失誤造成的，與其說是不真實的，不如說是無益的。它不會導致建設性的行動。我們所能做的就是告訴別人小心點。
下面這個事故翻譯自CSB事故調查報告。本案例中人為失誤完全可以通過設計階段避免。因此，我們在制定風險控制策略時，盡量減少人為失誤而導致災難事故的機會。
事故簡介
2016年11月22日，路易斯安那州巴吞魯日?？松梨跓捰蛷S(“巴吞魯日煉油廠”)硫酸烷基化裝置發生異丁烷泄漏并發生火災，造成4名工人嚴重受傷。在拆卸旋塞閥上的齒輪箱時（齒輪箱是不可操作的），操作人員拆卸了用以固定閥門保壓部件(即頂蓋，TOP-CAP)的關鍵螺栓，當操作人員隨后試圖用管鉗打開旋塞閥時，閥門解體，并將異丁烷釋放到機組中，形成可燃蒸氣云。異丁烷在釋放后30秒內到達了一個點火源，引發了一場火災，并嚴重燒傷了四名無法在蒸汽云點燃前離開的工人。
事故經過
2016年11月22日下午，巴吞魯日煉油廠烷基化裝置的兩個操作人員準備對異丁烷設備進行維護。作為準備工作的一部分，操作人員需要調整閥門，使備用的異丁烷泵投入使用。操作人員需要打開備用泵的進口(吸入)旋塞閥。煉油廠在烷基化裝置的許多應用中使用了一種稱為四分之一轉旋塞閥的閥門，包括這些異丁烷泵的進口閥。
像這樣不常用的旋塞閥通常是手動操作的。操作人員轉動與齒輪箱相連的手輪來打開或關閉閥門。手輪轉動齒輪使閥桿進入開啟或關閉位置，支撐支架使用螺栓將變速箱連接到閥體上。事故發生當天下午，其中一名操作人員試圖操作手輪以打開備用泵前的旋塞閥。但變速箱運轉不正常，雖然手輪轉動，但閥門沒有打開。
其中一名操作人員拆下了變速箱總成，以便用管鉗轉動閥桿打開閥門。從旋塞閥上拆卸發生故障的齒輪箱是烷基化裝置操作員公認的做法。為了拆卸齒輪箱，操作人員拆卸了連接齒輪箱支撐支架與閥體的四個垂直螺栓。
然而，這四個螺栓也將頂蓋——一個保持壓力的部件——固定在閥體上。上面兩個水平螺栓——可以安全地將變速箱從支架上卸下來，仍然在原位。其中一名操作人員隨后用管鉗轉動閥桿打開閥門，而另一名操作人員則在一旁觀察。從頂蓋上拆下四個螺栓后，關鍵的閥門部件就不能再固定在一起了。當操作人員轉動閥桿時，旋塞閥松動并脫落。受壓異丁烷14從閥體逸出，形成可燃白色蒸氣云。
錯誤的操作示意圖
泄漏發生后，操作人員向該地區的其他人大喊，包括上方腳手架上的工人，警告他們危險迫在眉睫，并命令他們撤離。其中一名操作員通過無線電通知中控操作員有緊急情況，并告訴他關閉機組。
?？松梨诠烙嬘?000磅的異丁烷釋放到大氣中。根據監控視頻，大約70英尺外的一臺通電的焊機可能點燃了蒸汽云。由此產生的火災嚴重傷害了一名?？松梨趩T工和三名在泄漏附近工作的承包商。
可能的點火源
事故分析
本來拆除橫向的兩個螺栓就可以拆下齒輪箱，沒有必要去拆除下面四個垂直螺栓。
雖然這樣的設計符合API的標準，但是下方四個螺栓如果不與承壓部件連接，將極大減少“人為失誤”的風險。
操作程序雖然在管控層級里面較低，但是也非常重要，是控制人為失誤重要的手段
閥門設計的升級
