在當今的工作場所之中，充斥著大量“易于使人出現差錯”的設計，這一現象令人深感憂慮。

從工作環境的布局來看，狹窄的通道、不合理的工位排列以及過高或過低的工作臺面，都可能成為導致員工操作失誤的潛在因素。例如，在一些工廠車間，通道狹窄致使物料運輸不暢，工人在匆忙避讓時容易碰撞到周邊設備，從而引發生產事故。

再從工作流程的規劃方面考量，繁瑣復雜且缺乏明確指引的流程設計，無疑增加了員工犯錯的幾率。以某些企業的文件審批流程為例，需要經過多個部門和層級的簽字確認，而其中的環節銜接不夠清晰，致使文件常常在某個環節停滯，延誤工作進度，甚至可能因信息傳遞失誤而產生錯誤。

此外，從設備和工具的設計角度分析，不符合人體工程學的操作手柄、過小的按鍵以及難以辨認的標識，都會給員工的正常操作帶來困擾。就像在一些實驗室中，精密儀器的操作按鈕設計過小且標識模糊，實驗人員在緊張的工作狀態下極易誤觸，導致實驗數據出錯。

下面這起事故案例，充分說明了工作場所布局和設計的重要性。

衡陽市黎達化工有限公司“9.19”一般事故：2021年9月19日21時05分，衡陽市黎達化工有限公司亞硫酸鈉車間1號母液池發生一起一般淹溺事故，造成一人死亡， 直接經濟損失115.65萬元。

事故經過

1. 2021 年9月19日16：00至24：00班，衡陽市黎達化工有限公司亞硫酸鈉車間停產，當班主要安排打掃衛生、清理現場等輔助工作。

2. 當班該車間上班人數共13人，其中班長陳*龍，一 樓過濾工王*麥。16時10分左右，班長陳*龍發現清洗兩臺離心機時有大量的水流入1號母液池，就安排王*麥在母液池快溢滿時用固定泵將母液池中的液體抽至4樓高位槽。

3. 16時30分1 號母液池出現溢槽，陳*龍趕到現場，要求王*麥按規定進行抽液操作，隨后陳*龍便離開了。

4. 17時左右1號母液池再次溢槽， 班長又來到現場后，發現由于王*麥未及時啟動固定泵抽液，母液池溢槽嚴重，在固定泵抽排難以制止溢槽的情況下，王*麥正在用移動抽水泵進行抽液，于是上前制止并切斷移動抽水泵電源，而后離開現場。

5. 當臨近下班時，班長陳*龍不見王*麥，于是組織員工在廠區尋找，但未果。直至次日09時45分左右，公司員工劉*林通過調取車間視頻監控才發現，王*麥于19日晚21時05分在從 1 號母液池檢修口撤出移動抽水泵的過程中，不慎從檢修口掉入母液池中。隨后該公司組織人員將王*麥從母液池內救出，經法醫現場鑒定，宣布王*麥已死亡。

事故直接原因

1號母液池檢修口防護蓋未加裝鎖固裝置或在其四周設置安全防護柵欄，公司員工王*麥違章采用移動抽水泵進行母液池抽排，在回撤移動抽水泵時不慎從檢修口墜入母液池，致其淹溺死亡。

GORISE思考

1. 這個“檢修口”在很多企業里都存在，尤其是一些一般性化工行業，例如氟化工、化肥、氯堿等。

2. 這個“檢修口”是一個典型的“讓人很容易犯錯的設計”。

3. “讓人很難犯錯的設計”是什么？