事故案例分享—造紙行業—某公司熱工作業導致不凝氣罐爆炸，致3人死亡
導讀
工藝安全分析至關重要，所以不能依賴第三方。使用危險化學品、危險工藝的企業要將工藝危害分析作為一項常規能力對關鍵崗位人員進行能力評估。
1.工藝安全分析至關重要，所以不能依賴第三方。使用危險化學品、危險工藝的企業要將工藝危害分析作為一項常規能力對關鍵崗位人員進行能力評估。
2.從事故報告中可以看到，該公司的作業許可流程已經非常完美了，申請人、批準人、氣體檢測員等都是經過合格培訓后上崗。然而，PTW的核心永遠都是“風險識別”，流程再完美，識別能力不足，一切都等于0。所以，SHIELD告訴我們：PTW本身并不能預防事故。
3.如果在這之前開展SHIELD，使用計劃模型HEET中第二個E，可以有效識別可能發生的異常情況。而在本案例中，異常情況實際已經發生了，SHIELD的用處是在還沒開展此項熱工作業前識別“異常情況”，然后開展工藝安全分析。從而引出管理者的領導力行為：提供工藝安全分析的資源和人力，以及必要的改進措施投入。
