2021年4月28日17時20分許，位于射陽縣射陽港經濟開發區的江蘇長風海洋裝備制造有限公司在風電套籠外作業平臺鋼格柵板裝配作業中，發生一起高處墜落事故，造成3人死亡，直接經濟損失約688.6萬元。（事故報告來自當地地方政府官網下載）

事故發生經過

2021年4月28日7時10分許，江蘇長風公司生產部一隊裝配班組班組長王某華（響水源鑫德公司人員）安排該班組姜某東、佟某華、劉某明、鞠某付4名裝配工（均為響水源鑫德公司人員）安裝66號單機集成套籠外平臺鋼格柵板，其中姜某東負責牽頭。9時左右，王某華安排姜亞東負責對鋼格柵板進行分類，并對吊裝作業進行監護，佟某華、劉某明、鞠某付3人負責在66號套籠上面安裝鋼格柵板。

安裝過程中，姜某東打電話告訴王某華少一塊鋼格柵板（該鋼格柵板應鋪裝在02孔洞，曾于2020年12月預裝后拆除，由該班組自行存放），然后王某華就去鋼格柵板堆放點尋找，但未能發現02孔洞鋼格柵板。王某華發現堆放點有一塊缺了一個角的鋼格柵板與原02孔洞鋼格柵板的尺寸相近，遂將該鋼格柵板運到現場。約11時30分，通過吊車將這塊鋼格柵板吊上了套籠頂部，放在安裝位置西側已鋪好的鋼格柵板上，準備將該鋼格柵板修補好后再安裝到指定位置。

中午12時20分許，該班組佟某華、劉某明、姜某東等3人準備作業工具、鞠某付制作接地線完畢后，4人先后至66號套籠上進行作業（無監護人員）。15時許，天氣發生短時降雨（根據氣象資料，江蘇長風公司所在射陽縣射陽港區域降雨量為0.8毫米），佟某華等4人到套籠下避雨，雨停后天氣晴朗，佟某華等4人繼續回到套籠上作業。約17時，鞠某付去庫房領取固定鋼格柵板的U型鉤，佟某華、劉某明、姜某東3人繼續在66號套籠上作業，此后佟某華等3人將穿戴在身上的安全帶的掛鉤分別掛扣在該缺角鋼格柵板的不同部位，將安全帶作為牽引繩對鋼格柵板實施拖移作業。17時20分許，在拖移該鋼格柵板過程中，姜亞東不慎從套籠02孔洞（見圖3，該孔洞未設置臨邊防護）墜落，鋼格柵板跟著掉落，帶動佟某華、劉某明2人墜落。

原因分析

直接原因很清晰：違章使用安全帶掛鉤掛扣在需移動裝配的鋼格柵板上，實施拖移作業，未采取防墜落措施，導致三人先后從無臨邊防護的孔洞中墜落，造成事故發生。

根源分析

利用可靠性循環模型進行根源分析

1. 從可靠性循環模型來看，本次行為的產生的前提條件是作業計劃發生變化或者計劃制定不充分。

2. 流程缺失：這樣一個作業，沒有合適的流程進行管理，至少作業前的風險辨識流程。

3. 能力缺失：無法識別風險

4. 缺少數據和反饋：在以往的作業過程中，這樣的行為沒有得到識別和反饋，反而對進度的反饋優于安全績效的反饋。

5. 頂層設計：既然缺少流程，更遑論頂層設計。

總體判斷，這是一家安全管理處于初級階段的企業。

如何預防

處于“初步形成級”的企業，先不要搞高大上的內容，首先把加強管理級的工作做好，即流程化管控以及與流程相對應的能力打造。

針對此案例，建立非常規作業的管理流程并打造各個角色的能力是當務之急，另外搭配必要的獎勵措施及黃金法則，效果可能會立竿見影。

解決方案

Go-RISE，短時間內從無序管理島主動管理的管理越級。從風險的核心入手，方法、工具和理念轉變綜合應用。Go-RISE已在國內幾十家企業落地。